2025학년도 1학기 대학원 복지장학생(저소득층) 신청서
성 명				학번				연락처
소 속		대학원 학부(과) 학기
건강보험료 납부액(건강보험서류 제출자 작성)
대상자 구분		건강보험료 납부액(요양보험료 제외)
본인		대상자별 6개월 평균(’24. 7. ~ ’24. 12.)
부		(예: 부 건강보험료 납부액 6개월 합계 / 6개월 = 산출금액)
모
배우자
자녀 혹은 형제자매
합 계
직전학기 취득학점			직전학기 성적평점평균				(25년 1학기) 총 장학금 합계

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

제주대학교에서는 장학생 선발 및 지원 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 이용 제3자

제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집∙이용에 대한 동의
수집하려는 개인정보의 항목	성명(국문), 소속 학과, 학번, 학년, 성적, 계좌번호 장학생 신청서 및 제출서류에 기재된 정보 또는 대상자가 제공한 정보
개인정보의 수집·이용 목적	장 학			￭ 장학금지급 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등
개인정보 보유 및 이용 기간	위 개인정보는 수입ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년 간 위 이용목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. 다만 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유ㆍ이용할 수 있습니다.
※ 귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 장학생 선발 및 지원 시 자료 미확인으로 선발지원이 불가함을 알려드립니다.
수집ㆍ이용 동의 여부		위와 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ 이용하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

개인정보를

제공받는 자

한국장학재단

(업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공)

개인정보를

제공받는 자의 이용 목적

장 학	￭ 학자금대출 조회에 따른 명단 제공 ￭ 민원 처리 ￭ 법령상 의무이행 등

제공하는

개인정보의 항목

성명(국문), 소속 학과, 학번, 학년

제공받는 자의 개인정보 보유 및

이용 기간

위 개인정보는 제공ㆍ조회에 관한 동의일로부터 5년 간 위 제공ㆍ조회목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. 다만 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유ㆍ이용할 수 있습니다.

※ 귀하께서는 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 장학생 선발 및 지원 시 자료 미확인으로 선발지원이 불가함을 알려드립니다.

수집ㆍ이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위와 같이 2025학년도 1학기 대학원 복지장학생(저소득층) 신청에 있어「개인정보보호법」등

관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년 월 일
성 명	(자필서명)

제주대학교 총장 귀하